歯医者 インプラントのツール
診療時間は午前九～一二時と、午後の二～六時であり、一日におよそ五〇人の患者をみている。
患者の多くは高血圧などの慢性疾患を持っているが、かぜが流行した場合には待合室は若い人であふれる。
待ち時間は一般に一〇分以下であり、診察時間は三分程度であるが、それは患者の大部分が二週間おきに受診している状況からすると十分である可能性がある。
入院や専門医療を必要とする患者は近くの公的病院か、四〇年前に院長が卒業した母校の大学病院に紹介される。
往診や夜の電話を昔は受けていたが、今は体力の低下もあって受けていない。
長男は内科医として日赤病院に勤務しているが、跡取りとして呼び戻す望みを今は失っている。
院長の年収は諸経費を引いた後、二五〇〇万円程度であり、この金額は公的なB病院の院長よりも多い。
F診療所は都会の商業地に位置する七階建てのビルの二階にある。
院長は公的病院の耳鼻科に勤務医として働いた後、昭和五五年に三三歳で開業した。
診療時間はE診療所と同じだが、一日八〇人以上診察している。
患者の年齢幅は広く、アレルギー性鼻炎や慢性副鼻腔炎の疾患が多い。
急性中耳炎のための鼓膜切開術のような小さな手術は行うが、二〇年前には広く行われていた局所麻酔による扁桃腺摘出術は行っていない。
そして入院を必要とする愚老はかつて勤めていた公的病院に紹介している。
院長は現在の生活におおむね満足しているが、患者が自分にことわりなく大学病院を受診し、そこで後輩の医師の診察を受けたという話を医局の医師より聞いた時にはおもしろくないと思った。
院長の年収は、診療所の賃貸料等の諸経費を払った後はおよそ三〇〇〇万円である。
これら六つの医療戟関はいずれもいくつかの典型例から合成された像であり、もちろんこれらにフィットしない施設も多数存在する。
たとえば、私的病院の中には、B公的病院とほぼ同じ程度の病床規模と機能を備えているところもあり、経営に創意工夫して何とか黒字を保っている(たとえば人間ドック等の検診事業や在宅ケアを積極的に行うことによる収益拡大、あるいは年功賃金体系の右上がりカーブを低くすることによる支出削減)。
人間ドック等の検診車業は「予防」ゆえ、診療報酬によって料金やサービス内容が規定されていない。
したがって、病院の判断とマーケティング努力で大きな収益事業とすることができる。
その他、がんや脳卒中の専門病院も公的、私的の両分野にあり、前述したようなチェーソ病院も存在する。
また全病床の四分の一を占める精神病院についても触れていないが、その性質はD病院と頸似する点が多い。
ただし、建設のピークが老人病院よりも二〇年程度昔であったこともあって、リースの形態はほとんどなく、また「お世話料」も徴収できないので経営状況は厳しい。
一方、医療従事者についても十分描ききれておらず、とくに厳しい環境下で献身的に努力している姿を浮彫りにすることができなかった。
たとえば医師の中には積極的に在宅ケアに先進的に取り組むばかりでなく、地域の医師会に働きかけて高齢社会に対応した医療システムの整備に尽力している者もいる。
また、看護婦等の四年制大学が次々と開校しており、その地位もしだいに向上している。
だが、最大公約数的に日本の医療機関とその従事者を措くと以上のようであり、こうした現状を踏まえて今後を展望する必要がある。
日本の医療機関を諸外国と比べれば、次のような特徴があるといえよう。
一、大学病院から診療所までさまざまな形態があるが、それぞれの機能はかなりオーバーラップしている。
D病院を除けば、どの病院においても外来が入院と同じくらい大きな比重を占めており、外来の専門性も必ずしも高くなく、大学病院でも紹介なしで初めて訪れる患者の割合のほうが多い。
また、短期の入院と長期の療養との区別もあいまいであり、とくにC病院では顧著だが、それ以外の病院でも一年以上入院している患者の隣に救急車で運ばれた患者が入院している姿は必ずしも珍しくない。
こうした状況は、外来は診療所、入院は病院、長期療養はナーシングホームという欧米の一般的なパターンと著しく相違する。
二、施設が未分化であるばかりでなく、そこで働く職員も専門分化していない。
医師についてみれば、C病院のような中小病院では各医師が扱う診療領域は大学病院よりかなり広く、また開業すれば医師は自分が研修した専門科目以外の医療を扱うことが多い。
次に、病院長も事務長も、管理面の経験を必ずしも積んでおらず、専門職として確立していない。
職能区分が不明確であることは必ずしも非効率であることを意味しないが、少なくとも管理者が専門家でないことは病院の収益拡大に対して一定の歯止めをかけることになり、医療費が抑制されている一因となっている可能性がある。
いずれにせよ、こうした日本の状況は専門分化が進んだ欧米とは著しく異なる三、大学病院や公的病院は私的病院に比べて一般に規模が大きく、きれいであるが、それはこれらの病院には診療報酬で規定された収入のほか、補助金や税制上の特典があることと深く関係している。
これらの病院は職員配置の面でも充実しており、待遇面も私的病院と比べて優れている。
確かに医師については、収入の面では事業経営者としてのさまざまな税制上の特典がある私的病院や診療所の院長と比べて恵まれていないが、安定した身分と専門医療に携わることができるメリットにも着目する必要がある。
こうした状況は、私的病院のほうが公立病院よりも地位が高く、また専門医のほうが一般医よりも高収入であるアメリカとは正に対照的である。
アメリカでは公立病院は施療患者のための施設として位置づけちれている)。
以上のような現状は一見すると経済的な制約に由来しているように見える。
第五章において詳細に述べるが、現状では大学病院にも診療所にも基本的には同じ支払方式が適用されているので、どの医療機関においても利益幅が比較的大きいプライマリーケアの外来医療を提供する経済的なインセンティブが存在する。
そのため施設の機能分化も、医療職者の専門分化も進まず、またプライマリーケアの比重が高く、高度医療の比重が低い医療機関ほど経営状況が一般によい。
診療報酬が現在のような構造をしているため、逆に現在のような機能分化がされていない医療体制となっていると解釈することもできる。
しかしながら、医療費の抑制という観点からすれば、プライマリーケアを経済的に優遇し、高度医療を冷遇することは理にかなった体制であり、厚生省が政策的に推進した結果であると勘ぐることもできる。
だが、こうした見方は厚生省の先見性と実力を過大に評価するものである。
述べたように、厚生省は公衆衛生モデルに基づいて国公立病院を中心とした医療システムを目指してきており、診療報酬体系においてプライマリーケアが優遇されているのはむしろ日本医師会の努力に負うところが大きい。
そして、さらに突き詰めれば、実は日本医師会の実力も歴史的に規定されている要素が大きい点に着目する必要がある。
すなわち、財政状況が厳しい中で西洋医学への転換が進められた結果、江戸時代からの自由開業医制の根幹が維持され、資源はまず少数の大学と公的病院に重点配分された。
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